аЯрЁБс>ўџ &ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot EntryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot EntryџџџџџџџџaŽEW‰zp“Ѓ\ОYЦ'€OleObjectsџџџџџџџџ“Ѓ\ОYЦ“Ѓ\ОYЦCompObjџџџџџџџџџџџџbCONTENTSџџџџщџџџџџџџџ§џџџўџџџ ўџџџ !"#$%ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџSummaryInformation(џџџџџџџџџџџџp#џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гйр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0@#Шамш( D P \ h t€ˆ˜ј"##(#0#8#ф Claudia L. Garner Claudia L. Garner1@@рлJЧœYЦ@ (qšYЦ@@АаœYЦ\ŸGX!џџџџRj Є  "<….. ћBМTimes New RomanИЄѓwСЄѓw 0ѕwAf"- "2 гNWakeman Residents ‹•}ц‹•HЪ}nMš}•[nH!2 гVial of Life Form ЪM‹MH†`HЛM`}H­†}цќ- !№Р ыNќџџџ-- !№(ы-ћTimes New RomanИЄѓwСЄѓw 0ѕwAf"-42 ќаDate Completed _______________­jHj>ž}Вx:jHjx>xxxxxxxxxxxxxxx02 ќрDate of Birth _____________­jHj>}H>ž:RHs>xxxxxxxxxxxxx02 ќ№Male _______ Female _______гj:j>xxxxxxx>‚jВj:j>xxxxxxxˆ2 аV______________________________________________________________________________________xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2 2 а First Name‚:R[H>­jВj2 2 А Middle Nameг:xx:j>­jВj2 2 Р! Last Nameej[H>­jВj2 V аYStreet Address: _________________________________________________________________________†HRjjH>ЈxxRj[[C>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2 z а[City _________________________ Village _____________________ Township ____________________ž:Hn>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx>>­:::jxj>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx>•}­s[s:x>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‚2 žаRTelephone # _______________ Medicare # _______________ Medicaid # _______________•j:jxs}sj>x>xxxxxxxxxxxxxxx>>гjx:jjRj>x>xxxxxxxxxxxxxxx>гjx:jj:x>x>xxxxxxxxxxxxxxxŽ2 ТаZPreferred Doctor's Name ________________________________________ Phone # _________________†RjHjRRjx>­}jH}R&[>­jВj>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx>†s}sj>x>xxxxxxxxxxxxxxxxx2 цаYPreferred Hospital _______________________________________________________________________†RjHjRRjx>­}[x:Hj:>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxŽ2 аZInsurance Co. _________________________________ Policy # _________________________________Rs[xRjsjj>ž}>>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx>†}::jn>x>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-62 YIn Case of an Emergency, Call: n•HЪ‹n}H†`H‹•HЛц}}‹}•}‹HHЪ‹MM[H- !№ƒq--Š2 ‚аWName _____________________________________ Name ____________________________________­jВj>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx>>>>­jВj>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2 ІаYAddress ___________________________________ Address _____________________________________ЈxxRj[[>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx>>ЈxxRj[[>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2 ЪаYPhone # ___________________________________ Phone # _____________________________________†s}sj>x>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx>>†s}sj>x>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2 ю .dList special medical conditions which might help an Emergency Medical Service worker save your life.:[H>[xjj:j:>Вjx:jj:>j}sx:H:}s[>­s:js>В:xsH>sj:x>js>•ВjRxjsjn>гjx:jj:>†jRs:jj>­}RxjR>[jsj>n}xR>::Hj>џџџ ~нžќœњџџџ  ќџџџ- !№J  - №њ-JJ  њ-џџџ  ќџџџ- !№J   - №-J  JР'--J--  J  --Р'JР'-ћцTimes New RomanИЄѓwСЄѓw 0ѕwAf"-2 Ж<List Medicationsx:M:5ВVe:V[::`jM 2 Жм 1.e5 2 œм 2.e5 2 ‚м 3.e5 2 hм 4.e5 2 Nм 5.e5 2 4м 6.e5d‚ћџџџ  ќџџџ- !№ц  - №-цц  -џџџ  ќџџџ- !№ц   - №-ц  цР'--ц--  ц  --Р'цР'-!2 Ж<Normal Pulse Rate `Hž[:5ne:MV5‚[:V~hќџџџ  ќџџџ- !№ц  - №-цц  -џџџ  ќџџџ- !№ц   - №-ц  цР'--ц--  ц  --Р'цР'-'2 Ж<Normal Blood Pressure6`Hž[:5‚:``e5nHVMMeHV˜N§џџџ  ќџџџ- !№ц  - №-цц  -џџџ  ќџџџ- !№ц   - №-ц  цР'--ц--  ц  --Р'цР'-2 Ж< Allergiese::VHe:VMВ4ўџџџ  ќџџџ- !№ц  - №-цц  -џџџ  ќџџџ- !№ц   - №-ц  цР'--ц--  ц  --Р'цР'-2 Ж<Heart Problems‹V[H:5nH``:VžMЬџџџџ  ќџџџ- !№ц  - №-цц  -џџџ  ќџџџ- !№ц   - №-ц  цР'--ц--  ц  --Р'цР'-2 Ж<Diabetic:[`V::Vцџџџ  џџќџџР- !№ц  - №-  --цц  -џџџ  џџќџџР- !№ц   - №-  Р'--ц  цР'--ц--  ц  --Р'цР'-ћцTimes New RomanИЄѓwСЄѓw 0ѕwAf"-2 Ж< Conditione†eee:::ee2 Жм Comments:e†e[e:MC№'џџ-'џџ-ћ> Times New RomanИЄѓwСЄѓw 0ѕwAf"--2 b0а[Other Special Conditions __________________________________________________________________­HsjR>†xjj:j:>ž}sx:H:}s[>xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-2 ;ЮWakeman Police DepartmentнjxjВjs>†}::jj>­jxjRHВjsH2 (­nxj>†HRjjH%2 :=гWakeman, Ohio 44889нjxjВjs>>­s:}>>xxxxx2 L>˜ 440-839-2511xxxRxxxRxxxx 602Text 2001/щWT602_WINTEXT_DOCUMENT0>kSoftware6025803-S500-0E17”ДlЩЂle0>”ДlЩтe0””ЄДРСЩенхщ3Oћ!`x$:>„ а ІIЁхsааааТA….  d Times New RomanArial0џџџџxž?џџ џџџџџџџџџџƒ€< ‡ €\ ƒ €џџ|  @џџџџ ў    g  а џџџџИ?b‚""+0.:"j+x. вHF?џџ +Р'  -   ц:  ц9Ÿ ц8pŸ ц7р ц6Pž ц5ИИ?ц4(Й?ц3˜З?ц2И?ц1xЖ?ц0шЖ?ц/˜Е?ц.ШЕ?Jџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџœ џџџџџџџџвlNormalвl  Heading 3вl  Heading 2вl  Heading 1вl  Table Styleџџџџ\<џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ|џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ[‘џџ      ƒ‡џ   d№<№<№<Аd hџџ€@џџџ  џџ#  џџ  ! "џџ( )  * џџC-џџ @џџ A E F G  H I J K L M N  O џџA  PЈї џџџџфџџџМ €Ё џџ  џџXД?џџфџџџ џџ@Є џџфџџџ8џџџџи џџјџџџџRЊ?џџШџџџџџџџЌ џџфџџџџџџџ€Ќ џџфџџџџџџџVРЌ џџфџџџџџџџ @Ћ џџфџџџџџџџ№Ы џџфџџџџџџџPи џџфџџџџџџџPл џџфџџџџџџџл џџфџџџџџџџ PNž џџфџџџџџџџNž џџфџџџџџџџаNž џџфџџџџџџџOž џџфџџџџџџџ POž џџфџџџџџџџ˜Џ?џџфџџџџџџџYXБ?џџфџџџџџџџ˜Њ?џџфџџџџџџџ[иЉ?џџфџџџўџџџџџџXЊ?џџь§џџџџџџиЊ?џџфџџџ8џџџџZ˜Ћ?џџD§џџ`§џџџџ@Ё џџШџџџџџџџXЋ?џџфџџџџџџџYЋ?џџфџџџџџџџ­?џџфџџџџџџџZи­?џџфџџџџџџџЎ?џџфџџџ  ˜Ў?џџфџџџ џџXЏ?џџфџџџ џџWXА?џџфџџџџџџџ˜А?џџфџџџџџџџYиЌ?џџфџџџџџџџБ?џџфџџџџџџџY˜Б?џџфџџџџџџџ˜Ќ?џџфџџџ џџdиБ?џџфџџџ џџ˜В?џџфџџџ џџЌ?џџфџџџџџџџАЮ фџџџ0џџџџ0Ь џџєl‹ˆ  0г lC€џџй џџфџџџƒџџPй фџџџCџџй џџфџџџƒџџаи фџџџCџџи џџфџџџƒџџ№Ю фџџџCџџ­ џџфџџџƒџџ №Я фџџџCџџ0в џџфџџџƒџџШЗ?фџџџCџџ˜­?џџфџџџƒџџ€Є ”ўџџфџџџC  Ав џџ”ўџџџџџџай џџфџџџџџџџк џџфџџџџџџџOž џџфџџџџџџџаOž џџфџџџTџџџџPž џџа§џџT џџГ?џџˆŒ џџpж џџЌџџџШјЇї‘џџџџPPž џџЌџџџџџџџ[иВ?џџфџџџџџџџ@Ќ џџфџџџp џџД?џџtџџџ џџАж џџфџџџ џџаз џџфџџџ §џџ џџ `з џџџџџ џџXГ?џџфџџџ џџРЋ џџфџџџ џџ0е џџфџџџ џџpе џџфџџџ џџАе џџфџџџ џџ№е џџфџџџxўџџ џџ0ж џџџџџџџџџџBŸWakeman Residents Vial of Life FormDate Completed _______________Date of Birth _____________Male _______ Female _____________________________________________________________________________________________First NameMiddle NameLast NameStreet Address: _________________________________________________________________________City _________________________ Village _____________________ Township ____________________Telephone # _______________ Medicare # _______________ Medicaid # _______________Preferred Doctor's Name ________________________________________ Phone # _________________Preferred Hospital ______________________________________________________________________Insurance Co. _________________________________ Policy # _________________________________In Case of an Emergency, Call: Name _____________________________________ Name ____________________________________Address ___________________________________ Address ____________________________________Phone # ___________________________________ Phone # ____________________________________List special medical conditions which might help an Emergency Medical Service worker save your life.Other Special Conditions __________________________________________________________________Wakeman Police Department59 Hyde StreetWakeman, Ohio 44889440-839-2511ConditionComments:DiabeticHeart ProblemsAllergiesNormal Blood PressureNormal Pulse RateList Medications1.2.3.4.5.6.џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџD,?џџ‘?џџџџа d№<№<№<Аd hџџ€@џџџ  ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџaŽEW‰zp 602Text 2001 602Document602Text.Documentє9Вq